jueves, 8 de mayo de 2008

ALTERNATIVAS A LAS TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS

ALTERNATIVAS A LAS TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS

Con la conciencia actual sobre los riesgos de las transfusiones, se han originado cambios en las consideraciones de los pacientes, con el latente temor de adquirir un gran número de enfermedades factibles por esta vía, ha crecido entonces, el interés y la necesidad de alternativas, las cuales cada vez tiene mayor demanda por sus resultados.

El presente artículo se enfoca en las alternativas farmacológicas como sustituyentes o ayudantes de las transfusiones sanguíneas, describiendo el uso de factores de crecimiento como la eritropoyetina, la reducción del sangrado perioperatorio con desmopresina, aprotinina, prosterenol y diprodamol, entre otros, así como la terapia con factores sintéticos de la coagulación en ciertas deficiencias congénitas y en sustitución de la sangre.

En la actualidad, la medicina trasfusional, tiene como objetivo todo lo relacionado con la seguridad de la sangre, evitar las transfusiones homólogas y limitar el número de transfusiones. Para esto ha planteado varias estrategias y métodos, entre los que tenemos:

-Tolerancia de hematócritos bajos, como indicadores de transfusión automática en pacientes anémicos y quirúrgicos.

-Donación autóloga preoperatoria.

-Métodos de conservación de la sangre en cirugía: donación autóloga preoperatoria más hemodilución normovolémica, salvamento intra y postoperatorio y reinfusión, aceptación de la anemia normovolémica postoperatoria.

-Reducción de la pérdida iatrogénica de sangre en pediatría con fines diagnósticos.

-Terapia farmacológica (desmopresión, aprotinina, eritropoyetina recombinante, factores que estimulan las colonias, pegantes de fibrina, preparados monoclonales y recombinantes para el tratamiento de las deficiencias de coagulación, etc.)

Pero definitivamente el mejor método es disminuir la frecuencia de las mismas, eliminando las transfusiones innecesarias.

Si hasta el momento no se ha logrado suprimir el riesgo de transmisión de enfermedades con las transfusiones es porque:

-Ninguna prueba de laboratorio es 100% sensible.

-No se justifica por costos, prevenir muchas otras enfermedades de baja incidencia.

- No existen pruebas para todos los agentes infecciosos

- La presencia de un temprano período de las hepatitis B y C, y en la infección con VIH, no es detectable.

-La ineficiencia relativa de la historia del donante y sus selección

Por este tipo de exigencias que se plantean día a día, se ha dispuesto e una serie de fármacos que se comentara a continuación, con el propósito de considerar su uso para reducir o eliminar el empleo de las transfusiones y por ende la exposición a un gran número de donantes, así como de posibles enfermedades.(1)


Factores de crecimiento hematopoyéticos

Son pseudohormonas que se usan para estimular la producción endógena de células sanguíneas como una alternativa importante, con el propósito de reducir las transfusiones homólogas. Estas normalmente son secretadas por células renales especializadas, linfoides y mononucleares. Actualmente se obtienen por técnica recombinante, y sus aplicaciones clínicas poseen efectos directo e indirecto en la medicina de la transfusión. Ejemplo de esto es la eritropoyetina (EPO), hormona que regula día a día la producción de glóbulos rojos (GR), pues estimula la proliferación y maduración de la línea eritroide. Es un producto idéntico a la eritropoyetina humana desde el punto de vista bioquímico, estructural, biológico e inmunológico. En respuesta a la pérdida de sangre la eritropoyetina aumenta sus niveles, por lo que es usada antes de una cirugía a manera profiláctica.

En el caso de las donaciones antólogas, técnica cada vez más usada por su seguridad, donde el paciente realiza un predepósito de sangre, para que sea empleada durante la operación, se encuentran pacientes programados para donar 4 o más unidades de sangre, y no son capaces de hacerlo. Es entonces cuando se les aplica eritropoyetina por vía venosa, para ayudar a la recolección de la misma y compensar la pérdida. También es administrada durante la pérdida sanguínea y el periodo peri operatorio, beneficio que se ha observado en la aplicación a testigos de Jehová en cirugías cardíacas, así como en el tratamiento de la anemia en la insuficiencia renal crónica. El mayor efecto adverso en estos casos es el desarrollo o exacerbación de una hipertensión. Y en la práctica, paralelamente, se debe recordar la administración de un suplemento de hierro para prevenir la deficiencia En resumen, la EPO se usa para corregir la anemia asociada con insuficiencia renal crónica, donde su producción endógena es deficiente; además de elevar el hematócrito, reduce el tiempo de sangría en la anemia severa, pues produce este efecto varias semanas después de iniciar el tratamiento. Aunque no se emplea para controlar el sangrado agudo, es útil a fin de reducir las necesidades de transfusión de GR y el riesgo de sangrado en individuos urémicos. (2)

Reducción del sangrado peri operatorio

Con esta técnica se trata de reducir la cantidad de sangre perdida durante la operación, para así minimizar la necesidad de transfusiones. Para esto se ayudan de ciertos fármacos que se analizarán a continuación.

-Desmopresina: Es un análogo sintético de la hormona antidiurética (vasopresina) sin los efectos vasomotores clínicamente significativos, a la ves que promueve la hemostasia. Debe ser probado en los pacientes antes de la cirugía para determinar si la respuesta es satisfactoria. Su aplicación es suficiente para procedimientos menores como extracciones dentarias, y se prefiere un uso profiláctico, antes de procedimientos invasivos. En individuos con hemofilia, deficiencia en el factor VIII, pacientes con anticoagulantes circulantes, o con déficit de factores de coagulación, es de gran importancia, pues elimina la necesidad de crioprecipitados. También es de gran ayuda en la reducción de la pérdida de sangre perioperatoia en pacientes sin alteraciones de la función plaquetaria. Unas de las ventajas de la desmopresina es producir un efecto más prolongado y estar libre de riesgo de infecciones. La desmopresina es una alternativa eficaz para acortar el tiempo de sangría que se prolonga por haber ingerido aspirina, sobre todo en pacientes con problemas cardiovasculares. La falta de efectividad, la hipotensión severa y un posible estado de hipercoagulabilidad, son buenas razones para el uso conservador de este agente. Sus reacciones se reducen si se administra con todo cuidado. Lo mismo pasa con la cefalea, el enrojecimiento facial, la taquicardia. Son raras la intoxicación hídrica, la hiponatremia y la trombosis arterial, aun en personas de edad, y con dosis repetidas.

-Aprotinina: Inhibe la proteasa serina de amplio espectro y modifica la función plaquetaria. Teóricamente produce un estado hipercoagulable, su origen es de pulmón bovino. Es promisoria en la reducción significativa del uso de sangre en el período perioperatorio. En algunos estudios la aprotinina redujo en 50% el sangrado intra y postoperatorio en cirugía de corazón abierto y, de manera similar, redujo las necesidades de trasnfusión de 5 a 8 veces.

Similar a los dos anteriores, se tiene Acido epsilón aminocaproico (amicar), Acido tranexámico, Prosterenol, Dipridamo, Estrógenos y andrógenos esteroideos, Fibrina tópica (pegante): Es un derivado de la sangre; se ha incrementado su uso e interviene en la hemostasis quirúrgica, el sangrado microvascular y la conservación de la sangre, funcionando como un parche. La solución de fibrinógeno se mezcla con trombina y se aplica en el campo quirúrgico; si se usa de una fuente homóloga representa una exposición adicional del paciente a los donantes. Se puede obtener una forma autóloga de 40 ml sangre o de una unidad de plasma en 2 ó 3 días. (3)

Sustitutos de la sangre
A pesar de los esfuerzos para desarrollar un sustituto de la capacidad transportadora de oxígeno de los GR, no se ha logrado. En la actualidad hay 3 grupos de preparaciones avanzada, teniendo gran importancia el poli SFH-p, en cuanto a seguridad y efectividad en el tratamiento de la anemia y sobre las transfusiones de GR. Su efectividad radica en su compatibilidad universal y en estar libre de agentes infecciosos.
Actualmente se investiga un producto obtenido por tecnología ADN recombinante, hemoglobina libre de estroma con puentes de diaspirina y productos con la hemoglobina humana purificada encapsulada

Otras alternativas no farmacológicas a tener en cuenta :

Hemodilución Normovolemica Aguda
Esta consiste en extraer sangre total de un paciente inmediatamente antes de la cirugía y simultáneamente reemplazarla con un liquido acelular como soluciones cristaloides y coloides para mantener la normovolemia. La sangre extraída se colecciona en bolsas plásticas ordinarias conteniendo anticoagulante (Heparina). Como las unidades obtenidas por Hemodilución no necesitan de ningún tipo de pruebas su costo es mucho más bajo que las donaciones homologas. (4)

Adhesivos Biológicos
Se aplican para detener las hemorragias entre ellas se encuentran (La Cola y Selladores de fibrina) estos pueden taponar o cubrir amplias zonas de tejido sangrante.

Maquinas de recuperación: Estas maquinas recuperan la sangre derramada que luego es filtrada y reinfundida al paciente en un circuito cerrado. En muchos casos pueden recuperarse litros de sangre con este sistema. (4)

Instrumentos Quirúrgicos: Algunos cortan y sellan simultáneamente los vasos sanguíneos, como el (Electrocautelio) (4)

Recuperación Intraoperatoria De Sangre
Esta implica recoger la sangre derramada por un paciente durante una operación y se reinfunde dentro del sistema cardiovascular del paciente con equipos adecuados para lavar Glóbulos Rojos. La sobrevivencia de Glóbulos Rojos que son recuperados aparenta ser similares a la de las transfusiones de sangre normales. (4)

Espansores De Volumen Sanguíneo
Cristaloides Lactato de Ringer Solución Salina normal Solución Salina Hipertónica Coloides


Dextran Fluidos
Sirven para mantener el volumen sanguíneo y evitar un choque hipovolémico Otros beneficios Estancia hospitalaria más corta: Estudios han demostrado que la transfusión homologa pre- operatoria esta relacionada independientemente con estancia hospitalaria más larga y gastos hospitalarios, mas elevados. (4)

No precisan equipo especial
No hacen falta muchas técnicas nuevas, no se necesitan más fármacos ni materiales nuevos y costosos para la recuperación del paciente. Los efectos aditivos de todas las técnicas de las que se dispone en la actualidad pueden producir buenos resultados. Medidas de recuperación más Económicas: El hecho de evitar las transfusiones homologa en las intervenciones quirúrgicas redujo el costo total del tratamiento en aproximadamente 60% por paciente.(5-7)

En conclusión, la medicina y cirugía sin sangre es una nueva disciplina que brinda un sin numero de ventajas a los pacientes, aparte de resultar más segura, económicas y admisibles por parte de los pacientes y que además abre nuevas vías para mejorar la percepción que se tiene del tema, así como obliga a buscar nuevas alternativas con base en la demanda de los pacientes.

1 comentario:

Jose Antonio Garcia dijo...

SEÑORITA ORTEGÓN, era muy importante el planteamiento final del Estado del Arte. Con todo, tu argumentación es buena, la relación de los conceptos y la referenciación final. Aunque las conclusiones podrían fundamentarse más con todo en contenido.
CORDIAL SALUDO.
JOSÉ ANTONIO GARCÍA